# Out of the Crisis · W. Edwards Deming
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description: Reagir à variação normal de um processo como se fosse um sinal piora o processo; a maior parte dos erros vem do sistema e não das pessoas.

## A ideia

Deming distingue entre a variação própria de um processo estável e a variação que indica que algo mudou. Confundi-las e atuar sobre a primeira — aquilo a que chama manipulação — degrada o resultado. E sustenta que a maioria das falhas é atribuível ao sistema, e não a quem trabalha dentro dele.

## Porque nos importa

Construímos sistemas que produzem números e disparam ações a partir deles. Um limiar mal posto sobre uma métrica ruidosa é exatamente a manipulação que Deming descreve, executada agora com maior velocidade e menos deliberação.

## O que questionamos

O livro fala de processos de fabrico com volumes altos e ciclos rápidos. Muitas das decisões que apoiamos são pouco frequentes, com poucos dados e consequências muito desiguais, onde o controlo estatístico traz menos do que parece.

## O que mudou

Antes de propor um alerta automático, comprovamos quanta variação tem a métrica quando não acontece nada. Vários alertas que tínhamos previstos não chegaram a ser construídos depois dessa verificação.

## Com o que se liga

Liga-se à pergunta sobre como comunicar incerteza, à pergunta sobre métricas de confiança e à capacidade de avaliação, observabilidade e controlo.

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